Главная / Исследования /ПРИМЕНЕНИЕ ГЛУТАРГИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОСТОЯНИИ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ

ПРИМЕНЕНИЕ ГЛУТАРГИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СОСТОЯНИИ ОТМЕНЫ АЛКОГОЛЯ С ДЕЛИРИЕМ

Автор: К.м.н. В.Н. КУЗЬМИНОВ, Н.П. ЮРЧЕНКО

К.м.н. В.Н. КУЗЬМИНОВ, Н.П. ЮРЧЕНКО

Институт неврологии психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков-ская городская клиническая психиатрическая больница №15

Проблема острых алкогольных психозов продолжает оставаться в центре внимания врачей. Это обусловлено огромным количеством больных

с алкогольной зависимостью, частотой алкогольных психозов 2,16 на 10 000 населения в Украине (2000 год) и высокой смертностью больных в состоя-нии алкогольного психоза (до 4% больных, поступающих в специализиро-ванный стационар). Смертность до 5% от алкогольного делирия указывает-ся и зарубежными авторами [1]. Реальная распространенность алкогольных психозов выше, так как легкие формы алкогольного делирия могут оста-ваться вне поля зрения врачей (соотношение непсихотических форм алко-голизма и лиц, перенесших алкогольный психоз 1:10 по данным ВОЗ)[1,2].

В большинстве случаев острые алкогольные психозы развиваются в состоя-нии отмены и трактуются в соответствии с МКБ-10 как F10.4 – состояние отмены алкоголя с делирием.

Тяжесть психоза, в большинстве своем, определяют сопутствующие соматические заболевания: алкогольная, печеночная, травматическая энце-фалопатия, судорожный синдром, которые имеют тенденцию к декомпен-сации в состоянии отмены [2].

Заболевания печени при алкоголизме разнообразны. Выделяют три основные формы патологии печени у больных с алкогольной зависимостью: алкогльная жировая дистрофия, гепатит и цирроз. При прогрессировании алкоголизма эти формы могут сменять друг друга в направлении утяжеле-ния от жировой дистрофии к циррозу. Декомпенсация этих заболеваний, функциональная недостаточность печени наиболее остро проявляется в конце запоев или периодов длительного систематического употребления алкоголя и является одним из важнейших факторов тяжести состояния больных. В патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах большое внимание уделяют нарушениям гликолиза и утилизации глюкозы клетками головного мозга, недостаточностью холинэргической медиации и изменению обмена катехоламинов, в первую очередь дофамина, накоплени-ем глутамата в клетках мозга, нарушениями нейтрализации и выведения из организма продуктов белкового обмена (аммиака) [3,4,5]. При затяжном те-чении алкогольного делирия, в большинстве случаев, имеет место полиор-ганная недостаточность, фактором декомпенсации которой является нару-шение центральной регуляции [].

В лечении алкогольного делирия важную роль играет купирование психомоторного возбуждение, что часто требует назначения высоких доз психотропных препаратов. Многие из них обладают гепатотоксическим действием, что также делает обоснованным назначением гепатопротекторов при лечении алкогольных психозов[].

Цель исследования: Изучить эффективность применения и разрабо-тать показания к применению, а также методику использования препарата «Глутаргин» ФК "Здоровье" в комплексном лечении алкогольных психо-зов.

Объект исследования: 80 больных в состоянии отмена алкоголя с делири-ем, которые поступили в Центр интенсивной терапии и реанимации психо-зов. В комплекс лечения 40 больных был включен глутаргин, который при-менялся в дозе до 4 г в сутки в\в капельно на изотоническом растворе хло-рида натрия со скоростью 40-60 капель в минуту.

Методы исследования: клинический, клинико-лабораторный, статистический.

Клинико-лабораторный метод включал:

  1. Клинический анализ крови, мочи в динамике.
  2. Определение в крови: глюкозы, общего содержание белка, билирубина креатинина, аммиака, мочевины.
  3. Определения активности ферментов амилазы, трансаминаз крови (АЛТ, АСТ), щелочной фосфатазы.

Больные осматривались невропатологом в динамике.

Результаты исследования:

Характеристика больных до начала лечения.

Согласно МКБ-10, у всех обследованных больных было диагностиро-вано состояние отмены алкоголя с делирием F10.4. В обследование включа-лись больные с тяжелым алкогольным делирием. Тяжесть состояния опре-делялась выраженным психомоторным возбуждением и явлениями полиор-ганной недостаточности. У всех больных отмечалась патология печени разной степени выраженности, которая подтверждалась клиническими дан-ными и лабораторными исследованиями. У 6 больных диагностирован цир-роз печени до поступления в психиатрический стационар. Все больные от-мечали тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, отрыжку, тошноту, чувство переполнения желудка, метеоризм, периодические поно-сы, зуд кожных покровов, который не был обусловлен наличием кожного заболевания. В анамнезе у 60% отмечались геморроидальные кровотечения, реже, кровотечения из расширенных вен пищевода (6,25%). При клиниче-ском исследовании у больных (93,75%) отмечалось: увеличение печени на 5-6 см ниже края реберной дуги, плотность края печени, болезненность при пальпации. У ряда больных живот был вздут, поэтому размеры печени оп-ределялись перкуторно. В отдельных случаях наблюдалась субфебрильная температура. Бледность кожных покровов отмечалась у 72,5 % больных, у 18,75% отмечалась желтушность кожных покровов. Телеангиоэктазии от-мечались у 20,25% больных. У 5 больных отмечался асцит. Кроме патоло-гии печени у больных отмечались клинические признаки патологии подже-лудочной железы, заболевание легких (пневмония, бронхит), токсическая и дисциркуляторная энцефалопатия, полинейропатия, судорожный синдром в состоянии отмены алкоголя.

Умеренно выраженный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение сдвиг формулы влево отмечался у 88,5% больных, умеренно выраженная анемия у 21,5 % больных, выраженная анемия у 3,75% больных. Содержа-ние билирубина (как прямого, так и непрямого) в большинстве случаев бы-ло в пределах нормы или незначительно повышено (у 15% больных). Ак-тивность трансаминаз было резко повышено. АСТ в группе больных, полу-чавших глутаргин, составляла 1,4+0,04, АЛТ - 1,57+ 0,19. Повышение ами-лазы крови наблюдалось в 7,5% случаев. Общее содержание белка, глюкозы в крови в большинстве случаев не выходили за пределы показателей соот-ветствующих вариантов нормы.

Аммиак, мочевина крови, креатинин в крови исследовался у 20 боль-ных в процессе лечения.

Проводимые лечебные мероприятия включали купирование психомо-торного возбуждения, инфузионную терапию (коррекция водно-электролитного баланса), витаминотерапию, при необходимости сердечно-сосудистые средства.

Таблица 1: Данные лабораторного (обще клинического) обследования больных до лечения

Лабораторные  показатели;

ед,измерения

Основная группа М±m

Контрольная группа М±m

Достоверность различий р

Эритроциты

1012

3,95±0,05

4,1±0.05

0>0,1

Гемоглобин

г/л

129,2±6,3

131,0.5±7,0

0>0,1

Лейкоциты

109

12,1±2,3

9, 9±0.4

<0,05

Нейтрофилы:

       

- палочкоядерные

%

17,9

17,0±0,5

<0,1

- сегментоядерные

%

59,8,8±11,4

57,8±11,1

>0,05

- лимфоциты

%

21,6±1,1

26,4±1,0

<0,05

СОЭ

мм/час

12,0±0.8

9,3±0.8

<0,05

Общий белок

г/л

69,4±0,9

66,7±0,5

 

<0,05

 

Билирубин общий

Ммоль/л

48,±1,1

40, 8±5, 5

 

>0,05

непрямой

       

>0,05

пряной

 

17,4±5,4

16,9±5,1

 

>0,05

Мочевина крови

Ммоль/л

5,1±0,6

4,9±0,6

>0,05

Креатинин

Ммоль/л

0,185±0,05

0,176±0,05

>0,05

Остаточный азот

Ммоль/л

15,6±5,2

14,6±5,0

>0,05

Аммиак крови

Ммоль/л

35,2±5.9

29,1±4,8

<0,05

Глюкоза крови

Ммоль/л

5,1±1.9

4,8±0,9

>0,05

 

Основные общие клинические показатели существенно не отличались в группах больных. Необходимо отметить незначительное повышение били-рубина в крови, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Активность ферментов крови значительно была выше нормы у всех обследованных больных. Таблица 2

Показатели активности ферментов крови до лечения

Показатель

Ед. измерения

Основная группа М±m

Контрольная группа М±m

Достоверность различий р

Амилаза крови

 

39,8±5.9

38,2±5.9

>0,05

Аспартатами-нотрансфераза

 

1,4

+

0,04

1,3+0,04

0,1

Аланинами-нотрансфераза

 

1,57

+

0,39

1,4+0,04

0,1

Щелочная  фосфатаза

 

3,0+ 0,8

3,7+ 0,9

0,1

Особенно значительным было повышение активности аминотрасфе раз

Необходимо отметить, что повышение активности аминотрасфераз не всегда коррелировало с клинической картиной печеночной недостаточности и общей тяжестью состояния больного. Даже с клинически декомпенсиро-ванным циррозом печени (асцит, теленагиоэктазии, кровотечения из рас-ширенных вен пищевода, выраженная анемия) у ряда больных отмечались показатели близкие к норме. Наибольшие показатели отмечались у моло-дых больных с брутальной алкоголизацией перед поступлением. Что, воз-можно, свидетельствует об активности цитолитического процесса у этих больных. При этом уровень высокий уровень аминотрасфераз длительно сохранялся и в состоянии отмены (после устранения экзогенного токсиче-ского фактора).

 Динамика состояния больных и данных лабораторного обследования в процессе лечения.

В процессе лечения купировалась психопатологическая симптомати-ка, основными проявлениями которой были, психомоторное возбуждение, страх (тревога), галлюцинаторные и бредовые переживания. Длительность психоза существенно не зависела от применения глутаргина. После купиро-вания психоза у многих больных отмечался психорганический синдром. Основными проявления которого были общее снижение памяти, фиксаци-онная амнезия, благодушный фон настроения, неполная ориентировка во времени и месте. Указанные нарушения в ряде случаев были транзиторны-ми и существенно редуцировались в результате проводимого лечения. Вы-раженность психорганического синдрома, его стойкость были выше в груп-пе не получавших глутаргин. Для большинства больных была характерна постпсихотическая астения. Постпсихотическая астения была менее выра-жена и быстрее редуцировалась у больных, которые получали глутаргин. Во многих случаях (57,5%) отмечалась полинейропатия, проявления которой частично редуцировались после лечения. Скорость редукции проявлений нейропатии значительно выше у больных, получавших глутаргин. Умень-шались или полностью исчезали диспептические явления, боли (неприят-ные ощущения) в животе. У ряда больных при длительности течения психо-за более 2-х суток отмечалась пневмония, бронхит.

Динамика общеклинических лабораторных показателей существенно не отличалась у больных получавших глутаргин и в контрольной группе и зависела от многих факторов (например от пневмоний, характерных для этой категории больных).

Таблица 3

Лабораторные  показатели;  ед, изм,

ед, изм,

Основная группа М±m

Контрольная группа М±m

Достоверность различий р

Эритроциты

10

3,95±0,05

4,1±0.05

0>0,1

Гемоглобин

г/л

128,8±6,9

131,.5±7,0

0>0,1

Лейкоциты

 

10,1±2,3

12,19±0.4

<0,05

нейтрофилы

       

- палочкоядерные

 

14,9

16,0±0,5

<0,1

- сегментоядерные

 

59,0±1,1

67,8±1,1

>0,05

лимфоциты

 

21,6±1,1

26,4±1,0

<0,05

СОЭ

мм/час

12,0±0.8

9,3±0.8

<0,05

Общий белок

г/л

78,

69,7±0,5

<0,05

Билирубин общий

Ммоль/л

20,±1,1

26, 8±5, 5

>0,05

непрямой

 

8,9±0.8

17,4±5,4

>0,05

пряной

 

11,4±5,4

8,9±5,1

>0,05

Мочевина крови

Ммоль/л

4,1±0,6

4,1±0,8

>0,05

Креатинин

Ммоль/л

0,11±0,05

0,14±0,05

>0,05

Остаточный азот

Ммоль/л

10,6±5,2

12,6±5,0

>0,05

Аммиак крови

Ммоль/л

16,2±5.9

23,1±4,8

<0,05

Глюкоза крови

Ммоль/л

4,8±1.9

4,9±0,9

>0,05

  Самыми динамичными показателями в процессе лечения во всех группах больных были показатели ферментов крови прежде всего АСТ и АЛТ. В процессе лечения происходило значительное их снижение. При этом в группе больных получавших глутаргин происходила более быстрая нормализация этих показателей, что вероятно, свидетельствует о выражен-ном гепатопротекторном действии этого препарата.


Таблица 4
Показатели активности ферментов крови после лечения(10 дней после отрыва от алкоголя)

Показатель

 

Ед. измерения

Основная груп-

па М±m

Контрольная

группа М±m

Достоверность

различий р

Амилаза крови

 

20,8±5.9

21,2±5.9

>0,05

Аспартатами-нотрансфераза

 

0,4

+

0,04

0,9+0,04

<0,05

   

Аланинами-нотрансфераза

 

0,5

+

0,39

0,7+0,04

<0,05

   

Щелочнаяфос-фатаза

   

2,0+ 0,8

2,7+ 0,9

0,1

Осложнения фармакотерапии, которые можно было связать с исполь-зованием глутаргина у обследованного контингента выявлены не были. При лечении алкогольного делирия широко используются нейролептические препараты (галоперидол, труксал, клопиксол, значительно реже аминазин, тизерцин), седативные препараты бензодиазепинового ряда (сибазон), анти-гистаминные препараты (димедрол), другие седативные препараты. При этом при выраженном психомоторном возбуждении используются высокие дозы седативных препаратов, которые обладают токсическим действием [9,10,11]. Эти препараты часто имеют побочные действия в виде нейролеп-тического синдрома, гиперсаливации или сухости слизистых, снижение ар-териального давления и т.д. Было исследовано влияние глутаргина на пере-носимость седативных препаратов.

Динамика состояния больных, получавших глутаргин, и в контроль-ной группе отражена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика клинической картины в процессе лечения

Продолжительность или   выраженность в баллах

 

Основная группа М±m

Контрольная  группа М±m

Достоверность   различия между группами р

Постпсихотическая астения (в днях)

 

7±1,3

10±2,7

<0,05

Выраженность  психорганического  (в баллах)

3,7±1.0

3,9±1,8

<0,05

Выраженность поли

нейропатии после купирования психоза (в баллах)

3,2±1,3

4,4±1,2

<0,05

Редукция диспептических явлений (в днях)

 

3,8±1,5

6,2±1,8

<0,05

Длительность психоза (в днях)

 

3,9±1,2

3,6±1,9

>0,1

Осложнения фармакотерапии психотропными препаратами

(в% к общему количеству пациентов в группе)

 

12,5%

27,5%

<0,05

 

Влияния на психотическую симптоматику у обследуемой группы больных выявлено не было. Положительное влияние на астеническую сим-птоматику, острый психорганический синдром очевидно связан с выражен-ным ноотропным действием и уменьшением действия экзогенных и эндо-генных токсических факторов. Гепатопротекторное и ноотропное действие препарата позволяет применять большие дозы психотропных препаратов, что облегчает оказание помощи больным в состоянии алкогольного дели-рия.

ВЫВОДЫ

1. Применение глутаргина у больных в состоянии отмены алкоголя с дели-рием способствует более быстрой нормализации показателей активности ферментов крови.

2. Комплексное терапевтическое действие препарата (гепатопротекторное, гипоаммонийное, ноотропное) сокращало длительность постпсихотиче-ской астении, что облегчало реабилитационные мероприятия.

3. Включение глутаргина в коплексное лечения больных в состоянии отме-ны алкоголя с делирием позволяло существенно снизить проявления ал-когольной полинейропатиию.

4. Глутаргин хорошо переносится больными и не имеет противопоказаний к применению у больных с алкогольным делирием.

5. В связи с имеющимися указаниями на ноотропный эффект и активацию больных рекомендовано введение препарата сразу после купирования психомоторного возбуждения.

6. У больных получавших глутаргин реже отмечаются побочные действия психотропных препаратов, используемых для купирования психомотор-ного возбуждения и другой психопатологической симптоматики.

7. Препарат «Глутаргин» рекомендовано применять в дозе до 2 г до купи-рования психомоторного возбуждения и в дозе 4 г после купирования психомоторного возбуждения. Относительно небольшие дозы глутарги-на обладают терапевтическим действием и не повышают риск усиления психомоторного возбуждения больных.

 

Литература:

1. Фридман Л.С. и соавт. Наркология.-М.:Бином”-“Невский проспект”, 1998.-318с.

2. Морозов Г.В. Алкоголизм. – М.: Медицина, 1983.- 432 с.

3. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных.М.:Медицина, 1988.- 528с.

4. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоак-тивных веществ (патогенез) / в книге Лекции по наркологии под ред Н.Н. Иванца - М.: «Нолидж», 2000.-С.16-40.

5. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма.- М.:Медицина, 1990.-416 с.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.1. – Изд. 13-е.-Харьков: Торсинг, 1997.-560с.

7. Справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии/ Под ред. И.С. Чекмана.-К.: Здоров’я, 1986.-736с.

8. Волошин П.В., Протасевич Н.П., Игнатов М.Ю., Золотухина, Юр-ченко Н.П. Дифференцированное применение психотропных средств у больных психотическими формами алкоголизма (мето-дические рекомендации).-Харьков.:, 1992.-15с.

9. Walilevwski Dariusz et al. Assesment of diazepam loading dose therapy of delirium tremens// Alcohol and Alcohol.-1996.-31, 3.-P.273-278.